WNIOSEK

O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust.1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001r. ( Dz.U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie : .....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI *

-          dostęp do przeglądania informacji w urzędzie,

-          kserokopia,

-          pliki komputerowe

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:

-          przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres ..................................................................................................................................................

-          przesłanie informacji pocztą pod adres **...............................................................................

-          odbiór osobiście  przez wnioskodawcę

Wyrażam zgodę  na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą  o ochronie danych osobowych z dnia  29.08.1997r. ( DzU. Nr 133, poz. 883 z póź. zmianami)

...................................................................................                        ..................................................................

/Miejscowość, data /                                                                                                             / podpis wnioskodawcy /

Uwagi :

 *    proszę właściwe podkreślić

** wypełnić, jeśli adres jest inny niż podany wcześniej

Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie  do informacji publicznej.